La cassa malati deve pagare: ecco la risposta del tribunale federale al ricorso della KPT

Ormai è deciso, la cassa malati deve pagare, niente scuse. Questa la sentenza del Tribunale Federale in merito alla fattura di oltre 370.000 franchi presentata da una cliente alla cassa malati KPT/CPT per la presa a carico di un trattamento al Myozyme, uno dei medicinali più cari sul mercato.

La sentenza appare assai strana in quanto solo sei anni fa lo stesso Tribunale Federale aveva categoricamente escluso il rimborso di questo farmaco per il trattamento di una malattia generica molto rara, ovvero la malattia di Pompe. I giudici avevano dato torto alla paziente in quanto il costo di tale medicinale era risultato assolutamente fuori ragione.

Cos’è cambiato allora nel frattempo? Ebbene dal novembre 2011, il Myozyme è stato inserito nella lista delle specialità: qualora siano soddisfatte rigide condizioni, il farmaco deve essere rimborsato fino ad un massimo di 12 mensilità.

A seguito di questo cambiamento, l'assicurata aveva dunque inoltrato nuovamente la sua domanda di presa a carico relativa a questo medicinale ma la sua cassa malati si era rifiutata al pagamento di 370.000 franchi per un trattamento di un anno, nonostante il cambiamento della legge.

Costretta dal tribunale del San Gallo a pagare la fattura, la KPT/CPT aveva fatto ricorso al tribunale federale, che ha definitivamente stabilito l’obbligo del rimborso. Infatti, ha spiegato il giudice nella sentenza, se un medicinale figura sulla lista delle specialità, l'assicuratore ha ben poche possibilità di mettere in discussione l’efficacia , la necessità o l’economicità di tale farmaco.

La decisione della cassa malati KPT/CPT, dunque, infrange per il Tribunale Federale  l'obbligo legale della presa a carico imposto agli assicuratori. Nessun assicuratore, infatti, può rifiutarsi di pagare un medicinale inserito nella lista delle specialità, al di là del costo che ne derivi.